Oktay Demirel
1 Nisan 2025’te Kuzey Ren Vestfalya eyaletinde yürürlüğe giren hastane reformu, sözde sağlık sistemini devrimcileştirmeyi hedefliyor. Daha az bürokrasi, daha fazla kalite, etkili tedavi ve şaşırtıcı bir şekilde sağlığın piyasadan arındırılması”ndan söz ediliyor. Hastane reformunun “gerekli” olduğunu savunanların temel argümanları bunlar. Ancak gerçekte sistem, piyasanın boyunduruğundan kurtarılıp insani bir temele oturtulmuyor. Aksine, piyasa mantığına yeniden uyarlanıyor. Sağlık sektörü, kapitalist sömürü mekanizmasının pervasız saldırılarının bir alanı olmaya devam ediyor. Sistemi gerçekten iyileştirmek isteyenlerin, büyük ilaç ve sağlık şirketlerinin gücüne meydan okuması gerekirdi. Oysa bize sunulan, merkezinde tasarruf ve kâr mantığı yatan, temel sorunları örtbas eden, semptomlarla oynayan ve yeni sorunlar yaratan bir reform. Zaten bu fikir, Bertelsmann Vakfı tarafından önerilmişti.
Kapitalizmde hastanelerin işleyiş prensibi, insanın sağlığı değil, verimliliktir. Planlama, insanların ihtiyaçlarına göre değil, vaka sayılarına, yapısal göstergelere ve yatırım getirilerine göre şekillenir. Yeni finansman modeli, hastanelerin belirli hizmetleri sunma kapasitesini koruması için ödenen “hazır bulundurma ödemeleri”ne dayalı olsa da, bu durumu pek değiştirmiyor. Artık hastaneler her tedavi için ayrı ayrı faturalandırma yapmak zorunda değil, ancak bu ödemeler katı koşullara bağlı. Kurallara uymayanlar eleniyor. Alman Hastaneler Birliği (DKG), reformun uzun bekleme listelerine, yanlış teşviklere ve artan bürokrasiye yol açacağı konusunda uyarıyor.
VERİMSİZ OLAN ELENİR
Reformla birlikte özellikle kırsal bölgelerdeki küçük hastaneler büyük baskı altında. İstenen standartları karşılayamıyorlar, bunlar daha kötü oldukları için değil, yapısal olarak dezavantajlı oldukları için devre dışı bırakılıyor. Büyük kentlerdekiler büyüyüp ek kaynakları emerken, kırsalda sağlık hizmetleri erişilemez hale geliyor. Şimdiden pek çok hastane iflas etti veya “kârlı olmayan” bölümlerini kapattı. Reform, kaçınılmaz olarak kırsaldaki küçük hastanelerin kapanmasına ve buralarda sağlık hizmetlerinin daha da kötüleşmesine yol açacak. Rosa Luxemburg Vakfı gibi kuruluşlar reformun bir ihtiyacı ve etkili analizi içermediğini, dolayısıyla mevcut erişim sorunlarını daha da derinleştirme riski taşıdığını ifade ederek eleştiriyor.
Reformun gerçek anlamı sağlık sisteminin sermayeye uygun şekilde yeniden yapılandırılması. “Piyasalaştırmadan çıkma” iddiası saf bir retorik. Gerçekte hastaneler daha “insani” değil, daha “verimli” hale getiriliyor. Vaka başı ödemeler ortadan kalkmıyor, sadece revize ediliyor. Sonuç aynı: Hastaneler rekabet ediyor, riskleri hesaplıyor, gerektiğinde kesintiye gidiyor. Mantıklı olduğu için değil, ayakta kalmak için.
Personelin iş yükünü azaltacak önlemler yerine, rasyonalizasyon var. İnsani bakım yerine, kontrol mekanizmaları söz konusu. Dayanışma yerine, bir üst aşamaya evrilmiş piyasa kuralları hakim. Burada devlet, tıbbi bakımla sadece marjinal düzeyde ilgili bir sistemin aktif mimarı rolünü oynamakta. Sağlık hizmetini karşılayamayan geride kalıyor. Sisteme uymayan – ister hasta, ister sağlık çalışanı, ister hastane olsun – eleniyor. Bakım kalitesi düşüyor, çünkü çalışanlar daha fazla baskı altında ve giderek daha az hastane gereklilikleri karşılayabiliyor. Reformla gelen “dijital sağlık yönetimi”, insani bakımın yerine geçiriliyor.
Reformu tek bir cümleyle özetlemek mümkün: Sağlık bir meta olmaya devam ediyor, bakım hizmeti istihdam yeri, hastane ise bir işletme…
KARI ÖNCELEYEN BİR SİSTEM
Son 30 yıldaki sağlık reformlarının tarihi, kamusal hizmetlerin yavaş yavaş özelleştirilip piyasalaştırılmasının tarihidir. NRW’deki 2025 reformu da bu sürecin bir sonraki adımı. Yatırımcılar, şirketler ve danışmanlık firmaları için bir kazanç; çalışanlar ve hastalar için ise hayati bir risk ve bu risk politik olarak tercih ediliyor.
PEKİ ALTERNATİF NE OLMALI
Bütün bunların alternatifi kamusal, vergilerle finanse edilen, ihtiyaca göre planlanan, demokratik denetim altında olan ve kâr mantığından arınmış bir sağlık sistemidir. Hastanelerin “kârlı“ değil, „iyi“ olması gerekiyor. Sağlık çalışanları “verime” değil, hastalarına odaklanmış olacak. Sağlık bir meta olarak değil, toplumsal bir sorumluluk olarak örgütlenecek.
NRW Sağlık Bakanı Laumann reformun tanıtımında şöyle diyor: “Benim için temel bir ilke var: Hastaneler hasta insanlar içindir, hasta insanlar hastaneleri ayakta tutmak için değil. Sağlık sisteminde çalışan herkesin bunu anlaması gerekir.”
“Hastaneler hastalar içindir, tersi değil” sözü empatik görünse de tehlikeli bir indirgeme. Sanki hastanelerin varlığı ve çalışanların iyi koşulları, “hasta odaklılık” adına ikinci planda kalabilirmiş gibi bir izlenim yaratıyor. Oysa altyapıyı zayıflatan, hizmeti de zayıflatır. Personel, fiziki imkanlar ve istikrarlı bir sistem olmadan hasta da kaybedilir. Gerçekten hasta odaklı bir politika, hastanelere şirket muamelesi yapmayı bırakıp sağlığı kamusal bir görev olarak görmekle başlar. Yolunda olan ne hastalar ne personeldir – sorun, kâr mantığının ta kendisidir.
Bugün “reform” diye haykıranlar, yarın Avrupa’nın en zengin ülkesinde neden daha fazla hastanenin kapandığını, neden sağlık çalışanlarının tükendiğini, neden hastaların bekleyip acı çektiğini –hatta öldüğünü– açıklamak zorunda kalacak.
